辽宁省沈阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）辽01民终546号

上诉人（原审原告）：赵勇。

被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市沈河区。

法定代表人：商维雷，该公司总经理。

上诉人赵勇与被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安养老保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（以下简称一审法院）（2021）辽0103民初8915号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人赵勇上诉请求：1.撤销(2021)辽0103民初8915号民事判决书第二项，依法改判或者发回重审；2.依法判决被上诉人赔偿上诉人医疗费10,324.46元3.诉讼费由平安养老保险公司承担。事实与理由：原审法院认定事实不清，适用法律错误，请二审法院依法予以纠正。一、原审法院对于上诉人是否同意被上诉人赔付的理赔款支付给单位，并没有查清。2019年7月25日上诉人确实在投保单位垫付款证明上签字，但事后上诉人已经撤销，不同意被上诉人赔付的理赔款支付给单位。一审法院对此并没有进行调查清楚，在庭审中也没有进行相关问题询问。二、人身意外伤害险属于商业保险与工伤赔偿二者不相同，职工获得用人单位的赔偿不影响人身意外伤害险的赔偿，二者可以兼得。根据劳动和社会保障部办公厅《关于参加商业保险中的人身意外伤害险后是否还应当参加工伤保险问题的复函》的有关规定，工伤保险是社会保险的一个重要组成部分，是国家强制实施的一项社会保障制度。按照劳动法第七十二条“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”的规定，中国境内的企业无论是否参加了商业保险中的人身意外伤害险，都必须按照国家规定参加工伤保险。人身意外伤害险不能代替工伤保险。企业在参加工伤保险的同时，可以根据本单位的实际情况，为职工办理人身意外伤害险。用人单位的投保行为纯粹属于给员工的额外福利，无法起到替代工伤保险的功能。上诉人的用人单位没有给上诉人缴纳工伤保险，投保的意外伤害保险，被保险人和受益人均是上诉人。被上诉人不能因为用人单位已赔付就拒绝履行保险赔付义务。三、关于平安附加意外伤害团体医疗保险条款第四条约定属于格式条款，被上诉人并没有尽提示义务，属于无效的条款，对上诉人不产生约束力。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

被上诉人平安养老保险公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。

赵勇向一审法院起诉请求：1.依法判决平安养老保险公司赔偿赵勇医疗费10,324.46元，伙食补助费1,680元，共计12,004.46元；2.诉讼费由平安养老保险公司承担。

一审法院查明的事实，2019年3月21日，投保人鞍山海华实业有限公司在平安养老保险公司处为其员工投保平安一年期团体定期寿险（保额200000元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保额20000元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（保额40元）、平安交通团体意外伤害险（民航班机、列车轮船、汽车意外伤害）、平安附加残疾保障团体意外伤害保险。被保险人赵勇。平安附加意外伤害团体医疗保险条款第四条约定：本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付医疗保险金。特别约定：平安附加意外伤害团体医疗保险承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金。保险合同约定的保险期间为2019年3月22日零时起至2019年9月21日二十四时止。

2019年3月22日，赵勇在工作中意外摔伤，共计住院治疗42天，花费医疗费10,324.46元。鞍山海华实业有限公司已向赵勇支付全部医疗费用。

2019年5月23日，赵勇向平安养老保险公司提出索赔。保险公司以被保险人本次申请的医疗费用已在第三方申请理赔，无法提供医疗收据原件为由，拒绝理赔。

2019年7月25日，赵勇在投保单位垫付款证明上签字，确认医药费用10,186.89元全部由单位垫付，同意将保险公司赔付的理赔款支付给单位对公帐户。

一审法院认为，赵勇、平安养老保险公司之间签订的保险合同依法成立，合法有效。因平安养老保险公司对赵勇主张的伙食补助1,680元并无异议，并同意支付，一审法院予以确认。对于医疗费，依据平安附加意外伤害团体医疗保险条款约定，赵勇住院期间发生的医疗费用已由单位支付，其亦于2019年7月25日在投保单位垫付款证明上签字，同意将保险公司赔付的理赔款支付给单位对公帐户，故对于赵勇给付医疗费的诉讼请求，一审法院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、平安养老保险公司于本判决生效后15日内，给付赵勇伙食补助费1,680元；二、驳回赵勇的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，赵勇已预交250元，由平安养老保险公司负担50元，于本判决生效之日起七日内向沈阳市沈河区人民法院缴纳，逾期未予缴纳依法强制执行。由赵勇负担50元，应予退还200元。

本院二审期间，双方当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为：本案涉及意外伤害保险合同中医疗费用的赔付问题，结合赵勇的上诉请求，平安养老保险公司的答辩意见，本案二审争议焦点为平安养老保险公司是否应当承担医药费的赔偿责任。

首先，涉案的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律法规效力性强制性规定，合法有效。平安养老保险公司已在合同签订时，就相关免责条款向投保人履行了提示说明义务，因此免责条款具有法律效力。

其次，人身保险合同中保险标的的经济价值无法计算，保险金的给付只能采用定额的方式来确定。即保险事故发生后，通常不能像财产保险合同那样根据被保险人遭受的实际损失进行赔偿，而必须以事先约定的保险金额作为赔付标准。因此，人身保险常常又被称为定额保险。但在意外伤害保险中，则不完全以给付定额的方式确定保险金，因为意外伤害保险基本上属于具有损害填补性质的人身保险（如赔偿医疗费用、丧葬费、分娩费用等），其可以贯彻损失补偿原则，按照被保险人所遭受的实际损失确定保险金的数额。涉案保险合同关于医疗费用部分的约定也将前述保险法基本原则予以明确。在本案保险事故发生后，赵勇住院期间发生的医疗费用已由单位实际支付。赵勇曾签署同意单位垫付，但在本院审理期间，又明确表示已撤销由单位垫付的意思表示，故赵勇因案涉保险事故遭受的实际损失已得到补偿。赵勇的上诉请求，无事实及法律依据，本院不予支持。

综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费100元，由上诉人赵勇负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　吴　松

审 判 员　　朱晓英

审 判 员　　宋　喆

二〇二二年三月四日

法官助理　　朱　琳

书 记 员　　王依婷

本案判决所依据的相关法律

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。